Procedere Kostenerstattung

Hinweise zur möglichen Kostenerstattung für außervertragliche Psychotherapie durch die gesetzlichen Krankenkassen

Zum gesetzlichen Hintergrund
Nach §13 (3) des SGB V ist es möglich die Kosten (bzw. einen Teil der Kosten) für eine Psychotherapie von der Krankenkasse erstattet zu bekommen, wenn eine Versorgungslücke besteht.

Was bedeutet das praktisch?
Falls Sie aufgrund einer behandlungsbedürftigen psychischen Problematik in zumutbarer Zeit und Entfernung keinen Therapieplatz bei einem niedergelassenen Kassenpsychotherapeuten bekommen, kann die Krankenkasse unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten (bzw. einen Teil der Kosten) für die Behandlung bei einem qualifizierten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung erstatten. Die Kasse zahlt allerdings nur, wenn sie vor Beginn der Therapie einem entsprechenden Antrag zugestimmt hat.

Welche Voraussetzungen müssen in der Regel erfüllt sein?
Mehrere Kassenpsychotherapeuten können in zumutbarer Zeit und Entfernung keinen Therapieplatz anbieten. Was als zumutbar gilt wird je nach Krankenkasse unterschiedlich gehandhabt und ist darüber hinaus abhängig von der Schwere der Erkrankung. Grob kann man sagen, das eine Wartezeit von über drei Monaten und eine Entfernung von mehr als 45 Minuten als nicht zumutbar gilt. Letztlich ist es aber immer eine Einzelfallentscheidung.

Was müssen Sie machen?
Alle gesetzlichen Krankenkassen unterscheiden sich leicht in ihren Anforderungen bei dem außervertraglichen Kostenerstattungsverfahren. Daher ist es nötig, dass Sie in einem Gespräch mit Ihrer Krankenkasse klären, was genau für die Beantragung der Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie von Ihnen erwartet wird. So ist zum Beispiel zu klären:

  • Müssen Sie eine psychotherapeutische Sprechstunde bei einem Vertragstherapeuten aufsuchen und das vom Vertragspsychotherapeuten ausgefüllte „PTV 11 Formular“ bei der Krankenkasse einreichen?
  • Wie soll der Nachweis erfolgen, dass zeitnah keine Kassenpsychotherapie zur Verfügung steht?
  • Welcher Betrag pro Therapiestunde wird erstattet?